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阿拉善盟行政公署办公厅
关于印发阿拉善盟城乡居民大病保险实施细则的通知
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阿署办发〔2017〕36号

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各旗人民政府,开发区、示范区管委会,行署各委、办、局:

    经盟行署2017年第4次常务会议研究通过,现将《阿拉善盟城乡居民大病保险实施细则》印发给你们,请结合实际认真贯彻执行。

 

                                   阿拉善盟城乡居民大病保险实施细则


为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度,提高重特大疾病保障水平,减轻居民大病医疗费用负担,根据《内蒙古人民政府关于建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(内政发〔2016122号)、自治区发改委等六部门《关于内蒙古自治区开展城乡居民大病保险工作的实施意见》(内发改医字〔2013277号)和盟行署《关于印发阿拉善盟开展城乡居民大病保险工作实施意见的通知》(阿署发〔2013130号)精神,结合我盟实际,制定本细则。

一、基本原则

(一)坚持以人为本、保障大病。建立完善大病保险制度,不断提高大病保障水平和服务可及性,着力维护人民群众健康权益,切实避免人民群众因病致贫、因病返贫。

(二)坚持统筹协调、政策联动。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接,发挥协同互补作用,输出充沛的保障动能,形成保障合力。

(三)坚持政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时,采取商业保险机构承办大病保险的方式,发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势,提高大病保险运行效率、服务水平和质量。

(四)坚持稳步推进、持续实施。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。强化社会互助共济,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。坚持因地制宜、规范运作,实现大病保险稳健运行和可持续发展。

二、保障对象

参加阿拉善盟城乡居民基本医疗保险的参保人员为大病保险的保障对象。

三、保障范围

参保患者医疗费用经居民基本医疗保险基金支付后,由个人负担的住院和门诊慢性病的合规医疗费用年度累计超过一定数额后由大病保险给予一定比例的保障。合规医疗费用是指政策范围内的费用,即参保人员在定点医疗机构住院和门诊慢性病发生的符合《国家基本医疗保险药品目录》、《国家基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》规定内的医疗费用。下列情况不在居民大病保险支付范围:

(一)应当从工伤保险基金支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的。

四、筹资标准

建立大病保险基金,大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中划拨。大病保险基金原则上按照不低于上年度人均筹资标准的5%筹集。结合全盟经济社会发展水平、患大病发生高额医疗费用情况及大病保险保障水平等因素,合理确定筹资标准和支付水平,城乡居民大病保险筹资标准暂定每人每年45元。

人力资源和社会保障部门与财政部门一同负责全盟大病保险资金的筹集等管理工作,并根据与承办商业保险机构的约定向承办商业保险机构拨付城乡居民大病保险资金。

五、统筹层次

大病保险实行盟级统筹。全盟统一大病保险政策、筹资标准、待遇标准,统一招标,统一组织实施。

六、待遇水平

大病保险的起付标准按照统计部门公布的上一年度全盟城乡居民人均可支配收入,结合大病保险基金收支情况进行确定,由盟人社部门会同盟财政局研究后发布。大病保险的起付标准暂定为10000元。

大病保险采取分段确定补偿比例。参保人员在医保结算年度内超起付标准的合规医疗费用在1万元以上3 万元以下(含3 万元)的部分,按55%比例补偿;3 万元至6 万元(含6 万元),按65%比例补偿;6 万元以上的部分,按75%比例补偿。大病保险赔付不设封顶线。

按照国家、自治区及盟精准扶贫的相关政策,建档立卡贫困患者大病保险起付线降低50%,分段报销比例每段提高5个百分点。病残儿童及重度残疾人在旗级、苏木镇级定点医疗机构住院治疗,取消起付线,直接按比例报销。

七、经办方式

(一)招标承办。由盟人力资源和社会保障部门会同盟财政部门共同制定招标文件,通过政府公开招标方式,从符合保险监管部门准入条件且自愿参加投标的商业保险机构中选定。招标主要内容包括保费标准和额度、具体补偿分段及比例、盈亏率、配备的承办及管理力量、双方的责任、权利和义务等内容(与城乡居民无责任方意外伤害同步招标)。商业保险机构承办大病保险的保费收入。

(二)合同管理。盟医保中心按照自治区统一制定的合同范本与中标的商业保险机构签订大病保险承办合同,明确合同期限,并根据运行情况适时补充、完善和修订。

大病保险的承办方式采取合署办公的形式,中标商业保险机构要配备专业队伍,与各旗(区)医保经办机构开展全流程合署办公,在各旗(区)医保经办机构服务大厅设立服务窗口,建立大病保险与基本医疗保险一体化的管理平台,从政策咨询、保费征收、费用审核、医疗监管、理赔接待、档案整理等所有环节全程参与及管理,与医保经办机构一同履行各项职能,让参保城乡居民得到一站式服务。因违反合同约定或发生其他严重损害参保人权益情况的,合同双方可提前终止或解除合作,并依法追究责任。

八、基金拨付

大病保险基金按实际参保人数向承办商业保险机构投保,由盟力资源和社会保障部门会同盟财政部门每年年初按应拨付资金80%一次性划转,剩余20%作为年度考核预留款,经年终考核后再予以结算。

九、风险调节

大病保险按照“收支平衡、保本微利”的原则建立风险调节机制。商业保险机构扣除直接赔付和综合管理成本(由招标确定)后,盈亏率控制在5%以内,由招标确定盈亏率目标值,今后根据实际情况进行调整。

盈利分配办法。盈利率小于或等于限定比例时,盈利部分全部归商业保险机构。盈利率超过目标值以上部分,全部返还城乡居民基本医疗保险基金或抵作下年保费。

亏损分担办法。亏损率小于或等于目标值时,由商业保险机构承担。亏损率大于目标值以上部分,经盟人社部门、财政部门会同盟监察、审计等部门综合评估后,对属于基本医疗保险政策调整而造成的政策性亏损部分,由基本医疗保险基金支付,否则由商业保险机构承担。

十、结算服务

大病保险要与基本医疗保险、医疗救助相衔接,并实行“一站式”即时结算服务。参保居民发生的医疗费用先由医保经办机构进行基本医疗保险补偿,后由商业保险机构结算大病保险费用。对单次住院个人负担的合规医疗费用超过大病保险赔付起付标准的,在其结算医保补偿同时给予赔付;对单次住院个人负担的合规医疗费用未超过大病保险补偿起付标准的,在年度内又多次住院的,在其累计超过起付标准时给予赔付;对转外就医人员暂不能进行即时结算的,由经办机构在办理医保补偿手续后,同时结算大病保险赔付费用。

承办大病保险的商业保险机构应将大病保险费单独核实,确保基金安全,保证偿付能力。承办大病保险的商业保险机构,应建立与医保系统相连接的信息化系统,确保符合享受大病补偿的患者及时得到赔付。承办商业保险机构每月向盟医保中心提交大病保险费用支付及专项账户使用情况台账,每半年提交大病保险运营报告并提出运行建议,按考核年度提交总结报告。

十一、监督管理

(一)加强对商业保险机构承办大病保险的监管。盟人社部门、财政部门会同审计部门按照有关规定,对承办商业保险机构使用、管理大病保险资金情况进行监管和审计。盟人社局组织医保经办机构按照医保政策和大病保险承办合同对承办大病保险商业保险机构的合同履行、理赔时限、服务质量、财务管理等方面进行监督考核评价,考核结果作为预留款的结算依据,具体考核办法由盟医保中心制定;财政部门负责做好大病保险资金的预决算和财务管理、会计核算工作;发改、审计、卫生计生、公安、药品监督等有关部门,要根据各自的职责,协调配合,确保大病保险工作顺利实施。

(二)规范大病保险补偿机制。医保经办部门和承办商业保险机构应加强对欺诈骗保行为的监督检查,发现欺诈骗保行为要及时互通情况,经调查核实后,根据相关规定对相关责任人进行严肃处理,直至追究法律责任。

(三)完善信息监管。承办大病保险的商业保险机构应严格按照《社会保险个人权益记录管理办法》(中华人民共和国人力资源和社会保障部令第14 号)实施大病保险信息管理,对因管理大病保险获取的个人权益记录信息承担保密责任,不得将个人权益记录信息用于管理大病保险以外的其他用途。

(四)建立动态调整机制。大病保险筹资标准和待遇水平根据大病保险基金收支及运行情况由盟人社部门会同财政部门适时进行调整。

十二、附则

(一)本实施细则由阿拉善盟人力资源和社会保障局负责解释。

(二)本实施细则自下发之日起执行。原《阿拉善盟城镇居民大病保险实施方案》和新型农牧区合作医疗相关大病保险政策规定同时废止。

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